Đơn yêu cầu công nhận sáng kiến (Mẫu 1)

 PHÒNG GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO QUẬN 2 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TRƯỜNG . Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
 Số:...../ Quận 2, ngày tháng năm
 Mẫu 1
 ĐƠN YÊU CẦU CÔNG NHẬN SÁNG KIẾN
 Kính gửi:
 - Hội đồng sáng kiến Quận 2;
 - Hội đồng sáng kiến Ngành Giáo dục và Đào tạo Quận 2;
 - Hội đồng sáng kiến trường .
 Tôi(chúng tôi) là tác giả (và các đồng tác giả):
 Trình độ Tỷ lệ đóng góp 
 Số Họ và Chức 
 chuyên Bộ phận, Đơn vị công tác tạo ra sáng kiến 
 TT tên danh
 môn (%) 
 1 
 2 
 Đề nghị công nhận sáng kiến tên: ..
 Đã áp dụng/áp dụng thử từ ngày... tại: Trường ..
 Hiệu quả chính: 
 Chủ đầu tư tạo ra sáng kiến: .
 Những người tham gia áp dụng thử hoặc áp dụng sáng kiến lần đầu (nếu có):
 Số Họ và Nội dung công 
 Bộ phận, Đơn vị công tác
 TT tên việc hỗ trợ
 Tôi (chúng tôi) xin cam đoan mọi thông tin nêu trong đơn là trung thực, đúng sự thật 
 và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
 Bộ phận/Đơn vị áp dụng Người yêu cầu công nhận
 TRƯỜNG Ký tên
 Xác nhận của Thủ trưởng
 1 - Áp dụng thử/lần đầu tại ............. từ  đến  với hiệu quả định lượng là: 
(tham số đánh giá trước và sau khi áp dụng SK) hoặc định tính là: 
 + Các điều kiện cần thiết để áp dụng chính thức(nếu chỉ mới áp dụng thử):...
 + ..
 - Áp dụng chính thức tại ............. từ  đến  với hiệu quả định lượng là: 
(tham số đánh giá trước và sau khi áp dụng SK) hoặc định tính là:
 - Áp dụng mở rộng tại ................. từ  đến  với hiệu quả định lượng là: 
(tham số đánh giá trước và sau khi áp dụng SK) hoặc định tính là:
 - Đã chuyển nhượng/cấp quyền sử dụng cho  theo Hợp đồng/Quyết định số
4. Mức độ làm lợi bằng tiền (nếu tính được) trong năm áp dụng:  (hiệu 
quả kinh tế: Nâng cao năng suất lao động, công tác, tiết kiệm về thời gian, giảm chi 
phí sản xuất, nâng cao chất lượng sản phẩm, chất lượng dịch vụ; nâng cao hiệu quả kỹ 
thuật, sản xuất, kinh doanh;)
 Hoặc
Hiệu quả về lợi ích xã hội như: Đem lại hiệu quả trong công tác quản lý, giảng dạy 
và giáo dục; trong việc tiếp nhận tri thức khoa học hay hình thành kỹ năng thực hành 
của học sinh. Áp dụng trong thực tế đạt được hiệu quả cao nhất, với lượng thời gian và 
sức lực được sử dụng ít nhất, tiết kiệm nhất. 
5. Các đơn vị/lĩnh vực khác có thể áp dụng sáng kiến: 
6. Đánh giá phạm vi ảnh hưởngcủa Sáng kiến:
 □ Chỉ có hiệu quả trong phạm vi Đơn vị trường áp dụng
 □Có thể được chuyển giao, nhân rộng việc áp dụng ra phạm vi quận/sở/ ngành/ 
theo chứng cứ đính kèm (Quyết định quận công nhận)
 □Có thể phục vụ rộng rãi người dân hoặc người tiêu dùng trên địa bàn Thành phố, 
hoặc đã được chuyển giao, nhân rộng việc áp dụng trên địa bàn Thành phố theo chứng 
cứ đính kèm 
 □Có thể phục vụ rộng rãi người dân hoặc người tiêu dùng tại Việt Nam, hoặc đã 
được chuyển giao, nhân rộng việc áp dụng tại nhiều tỉnh, thành theo chứng cứ đính 
kèm 
Các chứng cứ đính kèm để minh họa về phạm vi ảnh hưởng (*):
 - 
Thuyết minhthêm về phạm vi ảnh hưởng, nếu cần, hoặc khi không thể gởi kèm chứng 
cứ: 
Các tài liệu minh họa có thể gởi bổ sung nếu được yêu cầu (**): 
 □ Bản Mô tả đầy đủ về Sáng kiến theo quy định chuyên môn, nếu có;
 □ Bản vẽ, sơ đồ, bản tính toán thiết kế, đĩa mềm 
 □ Bản ghi hình, hình chụp, mẫu vật, mẫu sản phẩm 
 3 5 II/- Hình thức (05 điểm)
- Trình bày nội dung theo bố cục đã nêu trên, từ ngữ và ngữ pháp được sử dụng 
 3
chính xác, khoa học; không có lỗi chính tả, trang trí khoa học.
- Có phần tóm tắt nội dung sáng kiến: nêu bật được nội dung chính, điểm độc 
đáo và phạm vi, thời điểm áp dụng; tác dụng, hiệu quả cụ thể của SK (không quá 2
10 câu). 
 TỔNG CỘNG 100 điểm
Nhận xét của người đánh giá: (căn cứ vào thuyết minh, bằng chứng, tài liệu nộp 
kèm theo sáng kiến)
1/ Tính mới trong phạm vi đơn vị: Có  Không 
2/ Đã được áp dụng/áp dụng thử tại đơn vị: Có  Không 
3/ Khả năng mang lại lợi ích: Có  Không 
 Cụ thể là: ..............................................................................................................................
 ..............................................................................................................................................
 ..............................................................................................................................................
 ..............................................................................................................................................
Nhận xét chung: ...........................................................................................................................................
 .................................................................................................................................................................
 .....................................................................................................................................................
 .................................................................................................................................................................
 .................................................................................................................................................................
4/ Phạm vi áp dụng mở rộng: 
a) Được áp dụng trong phạm vi cấp cấp sở, ngành, quận, huyện:Có  Không 
b) Được áp dụng ở phạm vi Thành phố: Có  Không 
c) Đượp áp dụng ở phạm vi ngoài Thành phố : Có  Không 
Xếp loại:..................................................................................................................................................
 Thành viên Hội đồng
Ghi chú Xếp loại: 
• Sáng kiến được công nhận khi đáp ứng cả 3 tiêu chí : + Xuất sắc: 91-100 điểm
 1, 2, 3 + Tốt: đạt từ 81- dưới 91 điểm 
• Nếu sáng kiến được xem là có phạm vi ảnh hưởng cấp + Khá: đạt từ 65- dưới 81 điểm
 cấp sở, ngành, quận, huyện đánh dấu vào mục: 4a + Đạt yêu cầu: đạt từ 50- dưới 65 điểm
• Nếu sáng kiến được xem là có phạm vi ảnh hưởng cấp + Không đạt yêu cầu: Đối với các đề tài đạt dưới 50 
 Thành phố, đánh dấu vào mục: 4b điểm.
• Nếu sáng kiến được xem là có phạm vi ảnh hưởng 
 ngoài Thành phố, đánh dấu vào mục: 4c
 7 - Được áp dụng ở 
 phạm vi cấp sở, 
 ngành thuộc thành 
 phố
 1 - Được áp dụng ở 
 phạm vi thành phố.
 (Ghi nhận theo 
 thành tích đạt được)
 2
Nơi nhận: THỦ TRƯỞNG 
- .
- Lưu VT.
 9